Farmacriticus Hans van der Linden overspeelt zijn kaarten

Op bezoek bij de kaderopleiding Hart vaatziekten in Roermond is gediscussieerd over de nieuwe richtlijn CVRM. De verslaglegging erover door Hans van der Linden blijkt op belangrijke punten af te wijken van wat er werkelijk gezegd is en wordt gebruikt voor zijn eigen gelijk. Farmamarketing is zeker een belangrijk probleem in de gezondheidszorg evenals het gebrek aan onafhankelijk medisch wetenschappelijk onderzoek. Doorslaan in het verzet is echter even schadelijk voor onze patiënten. Regelgeving en financiering vanuit de overheid zou wel eens erg kosteneffectief kunnen zijn.

Verklaring Karen Konings (KK) over berichtgeving van Hans van der Linden 17-5-2019

Dit is een verklaring op persoonlijke titel van Karen Konings die ondersteund wordt door de kaderartsen HVZ in opleiding en Judith Tjin-A-Ton. Ik streef naar een open discussie en zinnige zorg. Ik heb geen bezwaar als mijn woorden worden gepubliceerd. Ik stel het echter wel op prijs als deze correct worden weergegeven en namen correct worden gespeld (Karen Konings, Judith Tjin-a-Ton).

Herziening MDR CVRM ‘19

Ik sta volmondig achter de recent herziene Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (MDR CVRM / NHG-Standaard CVRM ‘19). De werkgroep streefde naar consensus zodat alle beroepsgroepen één en dezelfde richtlijn kunnen hanteren. Van eisen of afspraken vooraf is geen sprake geweest, vanzelfsprekend wèl van discussie gedurende de richtlijnontwikkeling.Essentieel is het onderscheid tussen patiënten met diversiteit van laag tot zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (HVZ) en (kwetsbare) ouderen. Bevordering van gezonde leefstijl is uitdrukkelijk de basis van preventie! De MDR CVRM ’19 behelst het hele veld van preventie van HVZ - veel meer dan pillen. De waarde van medicatie wordt steeds weergegeven met de kracht van het wetenschappelijk bewijs, de ‘Numbers needed to treet’ (NNT) en de kans op bijwerkingen.

LDL-streefwaarde <1,8 mmol/L

Hans van der Linden bekritiseerd 1 onderdeel van de MDR CVRM ’19: De LDL-streefwaarde <1,8 mmol/L. Dit was echter al langer standaard in de 2een 3e-lijn. Daarmee was deze streefwaarde op voorhand al gemeengoed voor complexere CVRM-patiënten. De MDR CVRM ’19 nuanceert dit door LDL <1,8 voor te behouden aan vitale patiënten (<70 jaar) die een HVZ-event doormaken (secundaire preventie), en dus i.h.a. door de specialist behandeld worden.

Er bestaan geen validatiestudies naar LDL-streefwaardes. Dat is evenmin zo voor bijv. HbA1c of de maximumsnelheid op snelwegen; Streefwaardes zijn afgeleid uit uitkomstwaardes van studies en vormen pragmatische afkappunten als leidraad om de diversiteit van risico’s op HVZ te behandelen. Het bereiken van streefwaardes als indicatie voor de kwaliteit van geleverde zorg is misbruik van de richtlijn. De individuele patiënt kent daarvoor te veel variatie in risico, leefstijl, effect, therapietrouw en bijwerkingen

Er is redelijk bewijs dat het risico op (herhaalde) HVZ daalt door lipidenverlagende medicatie. De intensiteit van statinetherapie hangt af van het HVZ-risico. Ook een LDL <1,8 is in de grote meerderheid te bereiken met gezonde leefstijl en statines. PCSK9-antilichamen worden zeer terughoudend overwogen bij patiënten waarbij de dokter ‘met de rug tegen de muur staat’ zoals bij uitgebreid of progressief vaatlijden, patiënten met DM / FH & HVZ – die LDL <1,8 niet bereiken met leefstijl èn optimale / maximale verdraagbare orale medicatie, in samenspraak met de patiënt.

Behandeling met PCSK9-antilichamen is de nieuwste vorm van LDL-C-verlaging, middels een subcutane injectie 1x per 2 weken, waarmee een LDL-C-reductie ongeveer 53% wordt bereikt en een relatieve risicoreductie van 15 tot 20% voor hart- en vaatziekten. De exacte kosten van PCSK9-antilichamen zijn niet bekend vanwege het prijsarrangement tussen de overheid en producenten, maar zijn naar verluid hoog. De kosten zijn voor het Zorginstituut Nederland (ZiN), aanleiding geweest om specifieke vergoedingsvoorwaarden in te stellen voor PCSK9-antilichamen middels een machtiging structuur (www.zorginstituutnederland.nl). De ervaring met PCSK9-antilichamen in de praktijk is nog gering en de veiligheid is onderzocht in trials met een beperkte mediane follow up (1 tot 2 jaar). Over lange termijn veiligheid is nog weinig bekend, maar in observationele studies met langere follow up (ongeveer 4 jaar) worden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd (Koren, 2017).

Karen Konings, Maastricht, 20 Mei 2019

Co-coördinator van de Kaderopleiding HVZ sinds 2007. Afgevaardigde door NHG als Werkgroeplid van de MDR CVRM 2011 en 2019 (samen met Judith Tjin-a-Ton). Huisarts in Maastricht.